İNSAN NEDEN HATA YAPAR ? Bölüm - 2

İNSAN FAKTÖRÜ NEDİR ?

Risklerin etkili ve güvenilir bir şekilde en aza indirilmesinde kritik nokta; insan faktörünün tanımlanması ve yönetimidir. Bir iş yerinde çalışma gruplarının belirlenen hedeflere ulaşılması için ortaya konulan performansa etki eden en önemli etken insan faktörlerinin tanımlanmasıdır. 

İnsan faktörlerini tanımlamak ve yönetmek, riskin makul olarak kabul edilebilecek en düşük seviyeye indirgenmesini sağlayacaktır. Bu yaklaşım, sorumlu tarafların iş güvenliği Yasası ve ilgili kanunlar kapsamındaki yükümlülüklerini de yerine getirmelerine yardımcı olacaktır.

"İnsan Hatası" uzun zamandır kazalara neden olan olaylara katkıda bulunan bir faktör olarak tanımlanmıştır. Queensland Üniversitesinde yapılan (HUMAN ERROR IN MARITIME OPERATIONS: ANALYSES OF ACCIDENT REPORTS ) Kaza Raporları Analizi üzerinden Gemi Operasyonlarındaki İnsan Hataları araştırması gibi denizcilik sektöründe yapılan araştırmalarda yaygın olarak atıfta bulunulan istatistikler, olayların %70 – 90’nında insan hatasının sorumlu olduğunu işaret etmektedir.

Bu tür olaylarda bir kişiyi veya belli bir grubu suçlamak ve bireysel düzeyde iyileştirici eylemlere odaklanmak çoğunlukla mantıklı görülmektedir. (ör. Yenileme Eğitimi, Disiplin Cezası vb.) Ancak insan hatasına yönelik bu yaklaşım, çoğu zaman iş gücü genelinde insan hatasını tetiklemeye devam eden gizli koşulları göz ardı etmektedir. 

Yapılan bir hatanın önlenmesi ; nasıl ve kimin tarafından yapıldığı üzerinde durulmasından ziyade, hataya neden olan insani faktörlerin belirlenmesi ve ortadan kaldırılması için doğru yöntemlerin belirlenmesi ile mümkün olabilir. 

İnsan hatası, zayıf insan güvenilirliğinin bir sonucu olarak anlaşılmalıdır. Yani bir bireyin görevini etkin bir şekilde yerine getirmeme olasılığıdır. Organizasyonel, iş ve bireysel faktörlerin tümü, insan güvenilirliği üzerinde baskın ve birbiriyle etkileşim halinde olan unsurlardır. Bu halde bireyin veya grubun gösterdiği performans, kişisel performans şekillendirme faktörleri (bonus veya ceza), güvenlik gerekleri, sistemsel görevler (kurallar ve prosedürler)  ve çevre yönetimi genelindeki izlenmesi gereken iş takibi kişi üzerinde yarattığı etki ile açıklanabilir.

Emniyetli Yönetim Sistemi, çalışana etki edeni faktörleri; organizasyonun, işin ve bireyin tehlikeli bir olay karşısında kendisini güvende hissetmesini sağlayacak şekilde oluşturmalıdır.

Kısaca prosedürler doğru takip edildiği taktirde; başarı sağlanabilir olmalıdır.

Teknik yeterliliklerin organizasyon tarafından yeterince sağlanmasından emin olunduğu taktirde , hata insan hatasından kaynaklandığından bahsedilebilir.  Bu etkileşim aşağıdaki şemada özetlenmiştir.

Organizasyon Şirket + Çalışan + Prosedürler şeklinde oluşturduğu ve şirketin prosedürlerinden emin olduğu halde, HATA işi yapasından emin olunan çalışan tarafından yapıldığı öngörülür. Bu noktada işin yapılmasında İnsana Güven Faktörü ortaya çıkmaktadır.

İnsana Güven

İnsanın ortaya koyduğu performansın doğası gereği “güvenilmez” dir. İnsan her zaman hata yapabilir. İş gücünde gözlemlenen insan güvenilirliği istatistiki verilerine göre; rutin prosedür temelli görevler için, her 100 adımda yaklaşık 1 defa, kritik seviyelerde alarm uyarıcıları kullanılan veya alarmların yanıtlanmasını gerektiren daha karmaşık ve rutin olmayan işler için ise her 10 adımda 1 defa , görev karmaşıklığı fazlalaştıkça ilgili hata oranı çok daha yüksek oranlara ulaştığı görülmüştür.

Makine ile çalışan iş gücünün, hatalarla karşılaşması kaçınılmaz gibi görülse de, bazı önemli faktörler hata oranını olumlu veya olumsuz yönde etkilemektedir.

Performansa dayalı işlerde belirleyici olarak göz önünde tutulması gereken faktörler üç temel kategoriye ayrılır:

• Bireysel faktörler arasında kişilik, yeterlilik ve beceri, ruh hali, tutum, zihinsel yetenek ve yorgunluk, uyuşturucu ve alkol gibi bireysel sağlık faktörleri, fiziksel yeterlilik ve psikolojik sağlık,

• İş faktörleri arasında fiziksel çalışma ortamı, insan-makine arayüzü, iş yükü, prosedürlerin kullanılabilirliği ve kalitesi, kullanılan ekipman, görev gereksinimleri ve ekip üyesi olma davranışı yer alır

• Organizasyonel faktörler arasında organizasyonel öncelikler, karar verme ve strateji, şirket ve ekip kültürü, kaynakların mevcudiyeti, iletişim sistemleri, değişim yönetimi, liderlik davranışı ve ilgili Anahtar Performans Göstergeleri yer alır.

Bu faktörlerin kendi içerisinde ve birbirleri ile olan etkileşimleri karmaşık ve yönetilmesi zor olabilir. İnsan faktörlerinin yönetimi, amirlere veya bölüm yöneticilerine ya da çalışanın şahsi insiyatiflerine devredilmemelidir.

Organizasyonlar tarafından belirli çalışma standartları ve belirli performans kriterleri konularak bir alan yaratılmalıdır. Bu alanda saha çalışanı, prosedür ve kurallara boğulmadan kendini rahat, güvende hissetmesi sağlanmalıdır. Bu nedenle, Yönetim aşamasında alınan kararların hataya neden olan faktörler yaratmasını önlemek için saha ile entegre bir organizasyonel yaklaşım gereklidir.

Bu alanın tanımı sadece prosedürel olmamalı, organizasyonun her aşamasına belirlenmiş eğitim ile yönetici ve saha çalışanlarına sınırlar tanıtılmalıdır. Böylece karşılıklı senkronizasyon ve güven ortamı sağlanabilecektir.

Bir Sonraki Bölüm; Hata Riski Yönetimi ve Hata Önleme Stratejileri

Saygılar ve Selamlar

Alper Akpeçe Gv'92