İNSAN NEDEN HATA YAPAR ? Bölüm - 3

HATA RİSKİ YÖNETİMİ

Hata riskini Yönetimi ile ifade edilen ; Hatayı Kabul edilebilir düzeye düşürmek için risk yönetimi stratejileri ürtmektir. Risk Yönetimi Stratejileri iki ana başlık altında veya iki ayrı aşamada ele alınmalıdır;

1. Hata artışını önleme
   

2. Hata olasılığını azaltma,

Hata artışını önleme stratejileri; hata tanımlama ve düzeltmeye olanak sağlama yönünde oluşturulmalıdır.

Hata olasılığını azaltma stratejileri; performans şekillendirme faktörleri aracılığıyla insan güvenilirliğini artırmaya odaklanmalıdır.;

Daha önce İnsan Faktörünü tanımladığımız bölümdeki Şemaya dönersek, Stratejilerin uygulama yerlerini aşağıdaki gibi gösterebiliriz.

İNSAN FAKTÖRÜ VE HATA RİSKİ YÖNETİMİ

Hata Riski Yönetiminde Stratejiler 3 basamakta ele alınarak kurgulanmalıdır.

1.Hata Riski Önleme Stratejileri

Hata riskini önleme yapısal düzenlemeleri içeren insan yetkinliği, davranış ve liyakatine dayandırılan stratejiler olarak kurgulanır.

• Mühendislik ve tasarımda insan faktörleri

Makine ile çalışan insan kullanacağı tüm makinelerin mühendislik mantığına ve bu tasarım ile işini yaparken ulaşabileceği sınırların farkında olmalıdır. Bu farkındalık; çalışanın iş başında bilgi ve tecrübesini ortaya koyarken, kullandığı makine ve malzemeleri çok iyi tanıması, işe uygun ekipman seçimi yapmasıdır.

ÖRNEK : Gemiye yeni katılan bir personele iş verirken öncelikle gözetim altında ekipman seçimi ve donatımında serbest bırakılarak takip edilmelidir. İşe uygun Ekipman seçimi yapabiliyor olduğu denenmelidir. Güvenlik konusundaki bilinci ölçülmeli kişisel koruyucu giysi seçimlerine ve kullanım şekline bakılmalıdır. Disiplinli bir anlayış, sonrasında güvenli çalışmayı  getireceği unutulmamalıdır.  

• Yetkinlik güvencesi

Saha çalışanı, yapılan işlerin ve kullanılan ekipmanlarının tamamını kullanabilecek derece eğitimsel yeterliliğe sahip olduğunu kanıtlayabilmeli ve çalışma grubu buna emin olmalıdır.

Bu değerlendirme yetkin yönetici ve amirlerce önceden belirlencek bir sınama ve eksiklerin belirlenmesine yönelik bir dizi sistemsel uygulanma ile garanti altına alınmalıdır. En az bir yetkin yönetici, örneksel durumlar üzerinden çalışanın görüşlerini değerlendirmelidir.

ÖRNEK : Yeni çalışmaya başlanacak kişilerin sahip oldukları sertifikalar sorulmalı ve bu sertifikalara ilişkin bilgi, tecrübe ve yetkinliklerine emin olunmalıdır. Ecdis sertifikası olan bir zabitin gerçekten tüm fonksiyonları ile cihaza hakim olup olmadığından emin olunmalıdır.  

• Göreve dayalı eğitim

Sistem dahilinde belirlenen eksiklerin giderilmesi ve olası yenilikleri içeren oluşturulacak eğitimlerin, yetişkin eğitimi kapsamında ele alınarak uygulanmalı, hataya yönelik eğitimler organizasyon (şirket) kültürüne ve iş yoğunluğuna uygun olarak belirli aralıklarla tekrarlanarak taze tutulmalıdır. Olası yaşanan hatalar örneklendirilerek anlatılırken ve başarılar mutlaka organizasyon hafızasına alınarak aktarılmalıdır. Sürekli hataya yönelik eğitimler insan üzerinde negatif uyumsuzluk hali yaratacaktır.  

ÖRNEK : Gemilerde belirli aralıklarda yapılan Role Talimleri güzel bir örnektir. Role talimleri acil durum hazırlıklarıdır. Standart Role talim prosedürünün takip edilmesi, gerçek bir olayla karşılaşıldığında vahim sonuçlar doğurur. Acil durumlarda kişilerin görevlerini bilmeleri hayati önem taşır. Yetişkin eğitimininde fiilen kullanılacak ekipman ve çalışılan gemi ortamına özel tanıtım eğitimi daha kalıcı ve mesleki gelişime uygun olacaktır

• Prosedürel kontroller

Organizasyon içerisinde saha çalışanlarına alan açılmalıdır. İş akışına negatif etki etmeyecek derece, ancak kişisel insiyatiflere yer verecek şekilde kontroller yapılmalıdır. Bu kontrol prosedürleri sert hatlarla kesinleştirilmemeli, sahanın ortam ve şartlarına uygun olarak şekillendirilebilir bir yapıya sahip olmalıdır.

ÖRNEK : Gemilerin ofis tarafından değerlendirmelerinde sürekli genişleyen standart formatların dışına çıkılmalıdır. Gemi özelinde çalışan ve ekipman doğasına uygulanabilir sorgulamalar yapılmalıdır. Kontrol listesi üzerinden yapılan sorgulamalar yerine, gemiye özel tecrübeler üzerinde durularak sadece genel iş ortamında yaşanan aksaklıkların raporlanması bir kenara bırakılmalı, çözüm yolları kayıt altına alınmalıdır.  Saha ile bütünleşme sağlanmalıdır.

• Tehlike tanımlama ve risk değerlendirme faaliyetleri

Sahadaki şartlara göre tehlike tanımlama ve riskleri değerlendirme yaklaşımı benimsenmelidir. Bu tanımlama ve değerlendirme insana güven yaklaşımına dayalı olmalı, çalışılan sahanın ve çalışanların güvenliğinin sağlanmasına yönelik olduğu inancın oturtulmalı, gerekliğin sebeblerine ikna edilerek gerçekçi şekilde yapılması sağlanmalıdır.

ÖRNEK : Tehlike tanımlamaları sahada çalışan en alt yetkiye sahip çalışandan başlayarak başlanmalı, yukarı doğru amirlerin değerlendirmeleri ve fikirleri alınmalıdır. Yapı ; yukarıdan aşağı değil, Aşağıdan yukarı kurulmalıdır.

Bir sonraki bölüm Hatayı Azaltma Stratejileri ile devam edecek,

Saygılar ve Sevgiler

Alper Akpeçe Gv'92