İNSAN NEDEN HATA YAPAR ? Bölüm - 4

2. HATA AZALTMA STRATEJİLERİ

Hata Azaltma Sistemde belirlenmiş bir insan hatasının fiilen oluşması veya oluşmasına ramak kalması raporla, kontrol ile vs. Tespiti sonrasında geliştirilecek stratejileri içeriri.

• Uyarılar ve alarmlar

Hataya yönelik uyarılma ve alarmlar mümkün olduğunca sade olduğu sürece etkisi yüksek olacaktır. Komplike ve yüksek miktarda uyarının sahadaki etkisi giderek duyarlılığı azaltacağından, sahada çalışan tarafından uyarı ve alarmların gerektirdiği prosedürlerin yerine getirilmesinde de kişisel sistemler kurularak sadece prosedür tamamlama eğilimine göstereceklerdir. System dışı kurulan kişisel ancak çoğu zaman sonuca ulaşan bu uygulamalar, asıl olan systemin gerçekte işletilmiyor olmasına sebep olacaktir.

Gemilerde dikkat çekmek veya konvansiyon taleplerini yerine getirmek veya sistemin revize edilmesi yerine ekstra uyarıcı sistemler takılması gibi sebeblerle, zaman içerisinde 1.cil, 2.cil hatta 3.cül alarm sistemleri takılması ve bu sistemlerden her birinin sıklıkla Alarm veriyor olması, Personel üzerinde çoklu uyarana etsizleşme refleksi geliştirmektedir.

ÖRNEK : Gemilerde 2018 itibariyle son basmak kullanım mecburiyetine giren ECDIS programı, bazı  gemilerde konvansiyon gereği uygulamaya alınarak köprüüstüne akuple bir sistem olmasına rağmen ekonomik kaygılar sebebiyle veya tekil bir sistem olarak ekstra takıldı. Öncesinde Radar, Navtex, AIS,… gibi sistemlerin de varlığı ile Navigatöre Seyir Kolaylağı sağlamak üzere getirilen bu program ekstra Alarm yoğunluğuna sebeb oldu. Bu durum Köprüüstünde Navigatörün Gelen Alarmları, Alarmların sebebine bakmaksızın susturup, resetlemesi gibi bir alışkanlığa sevk etti.       

• Hata yönetimi eğitimi

Organizasyon tarafında hatanın karşılığında mutlak cezalandırma ve suçlama kültürüne yönelik bir sistemin terk edilmesi gereklidir. Böylece çalışanın sistemsel adalete inancı arttırılmalıdır. Her hatada tarafların Yargıç / Sanık ilişkisine bürünmesi Saha ile Yönetim arasındaki bilgi akışını kesmektedir. Çoğu zaman bu durum sahada bir diğerini suçlamaya da ilerletildiğinden, organizasyonun çöküşüne de zemin yaratmaktadır. 

Şirket tarafından gemilerde yapılan denetlemelerde çoğunlukla gemi personeli, iş kaygısı, performans, bonus kaybı,vs… sebeblerle gerçekte sahada eksikliği tespit edilmiş veya denet sırasında tespit edilen  uyumsuzluklara karşı çalışan doğal bir refleks geliştirmektedir. Bu durumun cezalandırma ile ortaya çıkması halinde ise, oluşan şahsi kayıpları önlemek adına çalışan uyumsuzlukları saklama eğilimine girecektir. Böylece çoğunlukla Sahada yaşanan uyumsuzluklar, yönetim tarafından fark edilemeyecek, sahada denetçiler dahil bir çok kişisel sistem dışı sistemlerin uygulanamalarına başlanılacaktır.

Hatanın tekrarı, alt faktörlerin ortaya çıkarılmasına yönelik bir sistemin kurulması ile önlenmelidir. Eğitimler ile saha çalışanlarının ve amirlerinin olası hataların yerinde tespit edilmesine ilişkin bakış açıları geliştirilmelidir. Emniyetsiz durum ve Emniyetsiz hareketin belirlenmesi farkındalığına yönelik eğitimler ile sahada Ramak Kala durumlarını raporlama konusunda çalışanı destekleyen bir ortam yaratılmalıdır. Raporlamanın sonucu Ceza veya Ödül algısı yok edilmelidir. Raporlamanın sonucunun Güvenli Çalışma Ortamı ve ortak aklın iş hayatına yansıtalabilirliği olan bir saha düzeni getirmelidir.

• İkincil kontrol

Verilen işin yapılmasında, işi talep eden ve işi yerine getiren kişi veya grup, hazırlık, göreve başlanma ve görevi bitirme aşamalarında bir üst amir veya yönetici tarafından kontrol edilmelidir.

Bu kontroller işe özel uygulamanın önceden planlanmış basamaklarında bir atlama veya gözden kaçırma olmadığına dair emin olmak şeklinde uygulanmalıdır. İkincil kontrollerde de, tespit edilen olası bir yanlışlığa rastlandığında, öncelik hataya neden olan sebebi ortadan kaldırmak olmalıdır.

İkincil kontroller hassas ele alınması gereken ve yapıcı eylemler içeren bir kontrol olarak ele alınmalıdır. Sahada başlatılacak işin ön toplatısında ikincil kontrollerin yapılacağı şekil, raporlama ve safhalar taraflara detaylandırılmalı ve anlaşılmış olduğundan emin olunmalıdır. 

İkincil kontrol ani, bir baskın veya açık arama şekline kesinlikle bürünmemeli, taraflarca bilinmeli ve talep edilir bir organizasyon yapısı kurulmalıdır.  

• Mühendislik kontrolleri

Organizasyon kurum yapısına uygun “Bilirkişi” veya “Uzman” olarak belirlediği yetkili kişileri, sahanın Teknik açıdan değerlendirmesi için görevlendirir. Yapılan bu değerlendirmeler Teknik açıdan sahanın performansını belirlenmeye yönelik kontrollerdir.

Sahada daha önceden yapılmış hata ve olası yapılacak hataların belirlenmesine yönelik bir yaklaşım ile yapılır. Teknik performansa yönelik bu kontroller aynı zamanda sahanın olası değişen doğasının tespiti, önlemlerin yeniden şekillendirmesi ve ihtiyaçların belirlenmesine olanak sağlar. 

Sahanın işin yapılmasında elde ettiği tecrübenin değerlendirilmesi bu yaklaşım stratejinde temel olmalıdır. Mühendilik kontrollerinde sahaya mutlaka kulak verilmeli, cevaplamak için değil çözüm üretmek için bir yaklaşımda bulunulunmalıdır.   

• Mühendislik dışı kontroller

Sahada yapılan mühendislik dışı kontroller, çalışanların teknik olmayan davranışların değerlendirilmesi şeklinde ifade edilir. Teknik olamayan davranışların değerlendirilmesi ilkesi; kişilerin karakterlerine etki edilemeyeceği, ancak davranışlarının kontrol edilebileceği temeline dayalıdır.

Sahada yapılan çalışmaların organizasyon hedeflerine ulaşmasında önemli bir faktör olan kuralların eksiksiz ve tüm çalışanlarca uygulanmasında doğru ve yanlış davranış modellerinin belirlemesinde en etkin yöntemdir.

Teknik Olmayan Değerlendirme sahada çalışanın günlük rutin çalışmasında, stres altında veya ekstra dikkat gerektiren durumlardaki davranışlarının dışarıdan değerlendirilmesini içerir. Özel formatta gözlemcinin kişisel ön yargılarını engellecek şekilde hazırlanmış seçmeli değerlendirme formatlarında veya Astın üstü değerlendirmesi şeklinde bir çok uygulama şekilleri mevcuttur. 

İş verimliliğinde ve hatanın önlenmesinde standardın sağlanmasında sahada Teknik Olmayan Değerlendirmenin uygulanması son derece başarılı sonuçlar vermiştir. Bu Değerlendirme şekli özellikle Havacılık alanında standart uygulama olarak kullanılmaktadır. 

3. Hatanın hem önlenmesini hem de azaltılmasını kolaylaştırabilecek stratejiler şunları içerir:

Bu stratejik yaklaşım diğerlerinde olduğu gibi Cezalandırma ve Suçlama Kültüründen uzak uygulanması halinde başarı elde edilebilecektir. Adalet algısının yüksek tutulması ile sisteme saygınlık sağlanması merkezinde oluşturulan stratejileri içerir.

• Aktif gözetim

Hem ikincil, hem mühendilik, hemde mühendislik dışı kontrollerin sonuçlarının doğru yorumlanarak ihtiyaçların belirlenmesi ve karşılanması şeklinde ifade edilebilir.  

• İş gözlemi ve geri bildirim

Doğru ve yerinde raporlamaların ışığında yapılan gözlemler ile performans değerlendirmesi yapılması, bu değerlendirmenin organizasyonun adalet kavramını ve güvenirliği güçlendirecek şekilde ortaya koymasıdır. 

• Tatbikatlar ve simülasyonlar

Belirlenmiş ve tespit edilmiş hata ve tehlikeli durumlara karşı sahada görev alanlara tecrübe ve yatkınlık kazandırmak amacıyla yapılan eğitimleri içermektedir. Bu yaklaşımda üstlenilen rollerin mümkün olan derecede gerçekçi olarak yerine getirilmesi sağlanmalıdır. Yetişkin eğitiminde öğrenmenin verilen eğitimin kullanılabilir olması ilkesine dayandırılması ve belirli aralıklarda tekrar edilmesi önemlidir. Yenileme Eğitimlerinin bir önceki eğitimden farklı, kısa ve ilgi çekici olması mutlaktır ve kesinlikle sınav içermemelidir. 

• Yorgunluk riski yönetimi

Sahada yapılan işin saha çalışanları üzerinde yarattığı yoğunluk ve yorgunluk unsurları bir arada değerlendirilerek, oluşan stres ve yorgunluk halleri mutlak değerlendirilmelidir. Organizasyon tarafında sınırları çizilen yetki ve sorumluluk dahilinde beklenilen hedeflere ulaşmak için sahada yorgunluk ve stresi yok etmek, yok edilemeyecek ise makul ve Kabul edilebilir düzeye indirmek üzere tüm imkanlar kullanmalıdır. 

Konvansiyonlar tarafından belirlenmiş ve kabul görerek standart halde uygulanması beklenen Çalışma dinlenme saatlerine kağıt üzerinde değil, organizasyon yapısında uyumluluk sağlanmalıdır.

Personel istihdamının arttırılması, Şahsi dinlenme alanlarının konfor standartlarının belirlenmesi, gıda politikasının ve tüketimin sınırların altına düşmeyecek şekilde revize edilmesi gibi stratejiler kurulması ile mümkün olacaktır.   

• Proaktif planlama ve kaynak tahsisi

Proaktif Planlama için organizasyon tüm kaynaklardan gelen sahaya ilişkin bilgileri değerlendirerek olası riskleri belirlemeli ve bu risklerin ortadan kaldırılması için tüm imkanlarını kullanarak doğru şekilde kaynak tahsis etmelidir.

Bilgi edinme safhasında sahada gerek denetleyici, gerek yönetici, gerek amir ve gerekse saha çalışanlarının iş yükünü arttıran ve tekrar eden bir sorgulama yaklaşımından kaçınacak organizasyonel ortak hafıza oluşturulmalıdır. Kaynak tahsisinde imkanlarını doğru şekilde yönlendirmelidir. Sistem stratejisi aşağıdan yukarıya kurgulanmalıdır. 

Organizasyonel Ortak Hafıza olmadan Proaktif Yaklaşım sağlanamaz. Proaktif Yaklaşım olmadan eldeki kaynaklar doğru şekilde kullanamaz.

• İlaçlar, alkol ve yasadışı uyuşturucular gibi maddelerin izlenmesi ve kontrolü

Sahada konulan hedeflere ulaşacak işlerin icrasında çalışanları hataya yönlendirebilecek her türlü madde kullanımı konusunda etkin bir politika uygulamalıdır. 

Gelecek bölüm İnsan Hatası Tipolojisi,

Saygılar ve Sevgilerimle,

Alper Akpeçe Gv’92