İNSAN NEDEN HATA YAPAR ? Bölüm - 5

İNSAN HATASININ KÖKENİ

İnsan Hatası, genel olarak istenen sonuca ulaşmak için planlanmış bir eylemin başarısızlığı olarak tanımlanır.

Performansa etki eden faktörler kötü yönetildiğinde, işyerinde bir hata oluşma olasılığı çok yüksek olacaktır. Tehlikeli ortamlarda yapılan hatalar, işlerin ters gitmesine ve daha da ilerisinde büyük kayıplara sebeb olabilir. Sorumlu taraflar, insan hatasını anlayarak olası hata senaryolarını planlamalı ve olası hataların oluşumunu önlemek veya kabul edilebilir seviyeye indirmek için önleyici tedbirler uygulamalıdır.

Hatalar çeşitli etkilerden kaynaklanır, ancak hataya yol açan temel zihinsel süreçler belirlenmiştir. Bu insan hatası tipolojisinin geliştirilmesini sağlamıştır. Etkili hata önleme araçları ve stratejilerinin geliştirilmesi için farklı hata türlerinin anlaşılması çok önemlidir. 

Bir görev yerine getirilir iken hem planlamada hem de yürütme aşamalarında hata yapılabilir. Planlar yeterli veya yetersiz olabilir, eylemler (davranışlar) bilinçli veya bilinçsiz olabilir. 

• Bir plan yeterliyse ve bilinçli eylem bu planı takip ederse, istenen sonuç elde edilecektir. 

• Bir plan yeterliyse, ancak bilinçsiz bir eylem planı takip ediliyor ise, istenen sonuç elde edilmeyecektir. 

• Bir plan yetersizse ve bilinçli bir eylem planı takip etse dahi istenen sonuç yine elde edilemez. Bu hata noktaları aşağıda örneklerle açıklanmıştır.

İnsan hatası - planlama ve uygulamadaki başarısızlıklar

Örnek: PLANLARIN VE EYLEMLERIN BAŞARISIZLIĞI

Usta Gemici o günkü sancak güverte boya işini bitirdi. Yaşam Mahaline geri dönecektir. Yaşam Mahaline giden rüzgar-altı sancak yolu boyalı olduğundan kapatıldığını biliyor, bu yüzden yaşam mahaline gitmek için farklı bir yol izlemeyi planlıyor.

İnsan hatası perspektifinden, planını uygularken yaşayabileceği üç potansiyel alternatif senaryo vardır:

Sonuç 1 - Başarı: Yaşam Mahaline dönüş güzergahı (yeterli plan) iskele rüzgar üstü taraftan ilerledikten sonra uygun bir yerden rüzgar-altı boyası daha önce yapılmış tarafa geçerek dönmeyi planlıyor  ve o güzergahı izleyerek (kasıtlı eylem) yaşam mahaline ulaşır.

Sonuç 2 - Hata: Yaşam Mahaline dönüş güzergahı (yeterli plan) iskele rüzgar üstü taraftan ilerledikten sonra uygun bir yerden rüzgar-altı boyası daha önce yapılmış tarafa geçerek dönmeyi planlıyor. Ancak Sancak rüzgar altı taraftan yani her zamanki yolunu (kasıtsız eylem) takip eder ve kapatılan boyalı bölgeye vardığında geri dönmek zorunda kalır.

Sonuç 3 - Hata: Boyalı rüzgar altı Sancak taraftan parampet kenarlarına basarak geçebileceğini planlar (yetersiz plan) ve belirli bir noktaya kadar parampete basarak ilerler ancak devam edemeyeceği noktaya gelir (kasıtlı eylem) ve yaşam mahaline ulaşmak için farklı bir yol bulması gerekir.

Çok basit gibi görülen bu yol bulma davranışı gözlemlendiğinde , Plan ve Eylemin Yeterli ve Bilinçli yapılması güzergahda yaşancak diğer tehlikelerinde fark edilmesine, Yetersiz ve Bilinçsiz yapılması hatalar zinciri ile ölüme kadar gidebilecek hataların başlangıcı olabileceği sonucunu doğurabileceği unutulmamalıdır.

Kaptan Güvenli Çalışma Konusunda gemi çalışanlarından hangi kişlerin potansiyel olarak kazaya yakın olduğunu yukardaki gibi basit bir işi gözlemleyerek karar verebilir.

İNSAN HATASININ TİPOLOJİSİ

İnsan Hatası beceriye dayalı hatalar ve yanılgıya dayalı hatalar olarak iki kategoride sınıflandırılır. 

Beceriye dayalı hatalar, eylem kayması ve hafıza kayması olarak, 

Yanılgıya dayalı hatalar, kural bazlı ve bilgiye dayalı olarak ayrılır.

Beceriye Dayalı Hata

Beceri temelli hatalar, dikkatin bir görevden ya düşünceler veya dış etkenlerdEn etkilenerek yanlış yönlendirildiği, çoğunlukla rutin faaliyetler sırasında yapılan hataları işaret eder. 

Genellikle bu hatalar meydana geldiğinde, kişi görevi doğru bir şekilde yapabilecek doğru bilgi, beceri ve deneyime sahiptir. Görev muhtemelen daha önce birçok kez doğru şekilde yerine getirilmiştir. Çalışan grubu içerisinde bulunan en yetenekli ve en tecrübeli kişiler bile bu tür hatalara karşı hassastır. 

Görev rutin hale geldikçe ve daha az özen gerektiği algısı oluşur, sürekli yapıldığından daha az bilinçli eylem içermeye ve daha az dikkat ile yerine getirilmeye başlanır. Bir göreve ne kadar çok aşina olunursa, zihnin dolanması o kadar kolay olur. 

Beceriye dayalı hata yapma eğilimi, çok deneyimli kişilerde daha az deneyime sahip olanlara göre çok daha fazla karşılaşabileceği anlamına gelir. Büyük oranda kasıtsız eylemlerdir.

Bu tür bir hata tespit edildiğinde; hatayı yapan kişiye yeniden eğitim verilmesi veya disiplin cezası verilmesinin kişi üzerinde hiçbir etkisi olmayacağı gibi belli bir sonuca da ulaşılamaz. Hatalı eylem büyük oranda kasıtsız olarak yapıldığından kişi zaten doğru planı bilmekte olduğundan eğitim son derece yersiz olacaktır. Disiplin cezası ise, tam tersine kişi üzerinde haksızlığa uğramış hissi yaratacağından, bir sonraki iş başında kişiyi yüksek stres altına sokarak başka hatalara kapı açacaktır.

Eylem Kayması, Plan beyinde depolanırken, planın oluşturulmasından sonra ve uygulamadan önce planın bir basamağının unutulması şeklinde meydana gelir. Bu tür bir hata, plan içerisinde yer alan bir şeyi unutmak veya plan sırasındaki yerini kaybetmek, bazı durumlarda ise planın tamamını unutmak gibi durumları ifade eder. 

Hafıza kayması ; görevi yürütme noktasında meydana gelir. Otomatik olarak gerçekleştirilen eylemler sırasında prosedürdeki bir adımı atlamayı veya eylemleri yeniden sıralamayı, yanlış zamanda doğru eylemi gerçekleştirmeyi veya doğru zamanı geldiğini düşündüğü anda yanlış eylemi gerçekleştirmeyi içerir. Tipik örnekler şunları içerir:

• plan basamaklarında bir adımı kaçırmak

• dümeni sancak yerine iskeleye basmak

• yanlış düğmeye basmak veya yanlış kolu çekmek

• bir valfi sıkmak isterken gevşetmek

• numaraları kopyalarken rakamların yerini değiştirme (ör. 012 de Viya etmek yerine 021 de Viya etmek gibi )

İşyeri tasarımı, etkili yorgunluk yönetimi, kontrol listelerinin kullanılması, tamamlanan işin bağımsız kontrolü, dış dikkat dağıtıcı unsurların azaltılması ve aktif denetim yoluyla bu kaymalar ve hatalar en aza indirilebilir ve hafifletilebilir. Hata yapan kişilere nerede hata yaptığı anlatılması bir sonuç vermeyeceğinden , bunun yerine bu çok iyi bilinen plan basamaklarının atlanmasına sebep olan nedenlerin ortadan kaldırılması çok daha etkin ve yeterli olacaktır.

Yanılgıya Dayalı Hata

Bu hata, istenen sonuca ulaşmasının beklendiği planlamanın başarısızlıkla sonuçlanmasıdır. Plan deneyimsizlik veya yetersiz bilgi nedeniyle hedefe ulaşmaya uygun değildir. Daha az bilgi ve deneyime sahip kişilerin hata yapma olasılığı daha yüksektir. Hata "kasıtlı” olamadığından; disiplin cezası, bu tür hatalara karşı uygun olmayacaktır.

Sağlam yetkinlik ölçümlendirme süreçleri, kaliteli eğitim, proaktif denetim ve iş arkadaşlarının birbirlerini rahatça gözlemleyip iletişime girdikleri bir ekip ortamı yoluyla bu tip hatalar en aza indirilebilir ve azaltılabilir. Genellikle Ekip Ruhu'nun desteklenmesi bu tür hataların önüne geçer.

Hatalar kurala dayalı veya bilgiye dayalı olabilir. Aşağıda, planın başarısız olduğu bir örnek kullanılarak, farklı hata türleri açıklanmaktadır. Bu örnek, bir kuruluşun çeşitli düzeylerindeki birden çok hatanın nasıl etkileşime girerek tehlikeli bir olaya yol açabileceğini göstermektedir.

Bilgiye Dayalı Hata, belirli bir kuralın veya kuralların kullanılmasının veya dikkate alınmamasının istenmeyen bir sonuçla sonuçlandığı durumları ifade eder. Bu tür hatalarda Eğitim verilmesi ve verilen eğitimin yeterli olduğundan emin olunması gereklidir. Çoğu durumda bu eğitim organizasyon dışarısından sertifika eğitimi şeklinde verilmesi çok daha uygun olacaktır. Böylece eğitimi alan çalışan bilgiye dayalı yaptığı hatayı daha kolay kabullenecek, savunma durumuna geçmeden eğitimi alabilecektir.

Örnek - Bilgiye Dayalı Hata

PSC denetinde ECDIS kullanımı yetersiz görülmüş olan Gemi Kaptanı için şirket bir tekrarlama eğitimi planlıyor. Eğer eğitim bir şirket içi eğitim olarak planlanırsa, Kaptan bu durumu şirkete karşı pozisyonuna göre önce red, sonrasında eğitimciyi olayın başka türlü olduğu konusunda ikna etmeye çalışacak, eğitimi alsa dahi ben zaten bunları biliyorum psikolojisinde boşuna zaman kaybı yaşanacaktır.

İyi bir kuralın yanlış uygulanması; Bir durumda kullanım için uygun olan bir kural, başka bir durumda kullanımı uygun olmayabilir. Bu durum, bir kuralın önceki durumlarda iyi sonuç vermesi ve bu nedenle de her uygulamada başarılı olacağına dair yanlış beklenti ile benzer bir duruma uygulanması ile ortaya çıkar.

Örnek - İyi bir kuralın yanlış uygulanması

Liman yanaşma manevralarında 3 knot üzerinde sürat yapılmamalıdır. 3 knot üzeri süratlerde manevra tehlikeli ve baş pervane işlevsiz kalmaktadır. 

Ancak aynı kural liman içerisinde kuvvetli bir akıntı olması halinde uygulanır ise; yavaş gemi üzerinde akıntı etkisi daha baskın bir kuvvet yaratacağından tehlikeli bir durum ortaya çıkacaktır.

Yanlış Kuralın Uygulaması; Bazen uygulanan kural uygunsuz veya yanlıştır. Kurala bağlı kalmak olumsuz sonuçlara yol açar. Bu durumda, kötü bir kuralın uygulanması istenen sonucu vermez. Yanlış bilgiye dayalı olarak geliştirilmiş kötü kurallar oluşturulabilir veya iyi bir kural bilgi eksikliği içerdiğinden dolayı kötü sonuç verecek hale gelebilir. Bu tür durumlarda personelin cezalandırılması veya eğitime alınması hiçbir sonuç vermeyeceği gibi, adalet ve sadakat algılarına ciddi zarar verecektir. En doğrusu sitemdeki kuralların bu olay sonrasında revize edilmesi ve çalışmanın olayı yaşayan personel yapılmasıdır.

Örnek - Kuralın kötü uygulanması

Kural olarak demirlemede deniz dibine ½ kilit (13,5 metre) kalana kadar hayboci ile demirin verilmesi ve sonra kastanyoladan ayrılarak demirin fundo edilmesi istenmektedir. Kuralda Derinlik Sınırlaması açıkça yazılmamıştır.

Kaptan 85 metre derinlikte, demiri 3. kilit ırgatta olacak şekilde (yaklaşık 70 metre) indirmiş ve fundo etmiştir. 7. Kilit güvertede iken kastanyola sıkılmaya çalışılmış, ancak 2,5 kilit zincir ve demirin ağırlığı ile deniz yüzeyine olan yaklaşık 15 metre yükseklikte Gemir + Zincirin ağırılı ile kazanılan ivme ve sonrasında kontrolsüz akışın devamı karşılanamamış, sonuçta zincir hırca mapayı kopararak denize gitmiştir. 

Kuralı Yanlış Uygulama; Genellikle "deneme yanılma" nın sonucudur. Bu durumlarda, bir görevin nasıl yerine getirileceğine ilişkin yetersiz bilgi, yanlış şekilde planlanan bir çözümün takip edilmesine neden olur.

Örnek - Kuralı Yanlış Uygulama

KURAL : gemi demirleme sürati 0 -1 knot arasında, 25 metreye kadar Fundo, 25-50 metre arasında deniz yüzeyine ½ kilit kalana kadar  hayboci ile verilerek Fundo, 50 metre üzerinde hayboci ile demir atılmalıdır. 

Gemi kaptanı 7 knot sürat ile 30 metre derinlikte demir bölgesine girerek 1.kilit güvertede demiri ayırmış ve fundo ederek demirleme yapmıştır. Yapılan demirleme sonrasında birçok baklanın hasarlandığı ve göz loçasının yırtıldığı tespit edilmiştir.  

,

En son bölüm olarak "KURAL BAZLI HATA" - İHLAL konusu ile noktayı koyacağım.  

Saygı ve Sevgilerimle,

Alper Akpeçe 92'Gv