İNSAN NEDEN HATA YAPAR ? Bölüm 6 - SON

KURAL BAZLI HATA 

İhlal

Bir kuralın uygulanmaması ihlal olarak tanımlanır. İhlaller, kasıtlı eylem istenen sonuca ulaşmadığında veya beklenmeyen olumsuz sonuçlarla sonuçlandığında ortaya çıkar ve insan hatası olarak sınıflandırılır. İhlaller, çoğunlukla görevin tamamlanması ve basitleştirilmesi gibi istenen sonuçları hedefleyerek, iyi niyetli olma eğiliminde olabilir. 

Ancak bazı durumlarda ihlallerin hasara neden olacak şekilde tasarlanmış sabotaj eylemlerini içerdiği durumlarda, planlanan eylem şeklinde ve istenen sonuç hasar vermek şeklinde olabilir. Bu tür davranışlar insan hatası oluşturmaz çünkü hedefe ulaşılmış bir durum söz konusudur. Bu ihlal gerekli soruşturma sonrasında kesinlikle uygun disiplin önlemleri uygulanması gerektirir. 

İhlal sonucu İnsan hatasına ilişkin üç ana ihlal türü vardır: rutin, durumsal ve istisnai.

Rutin ihlal, işyerinin çoğu üyesi tarafından işlenen ve sıradan bir ihlaldir. Organizasyon öngörüsü doğrultusunda takip edilmesi gereken kurallar, zaman zaman sahada iş akışında kabul görmez. Bu ihlaller yapıldığı taktirde çoğu zaman hedefe ulaşılır ve ihlal çalışanlar arasında alışkanlık haline gelir.   

Örnek – Rutin İhlal,

Organizasyon yakıt alımında dolum yapılan takın %85 seviyesine kadar alınmasına dair bir kural yayınlamıştır. Ancak gemilerde gerek depolama, gerekse kullanım sırasında transfer zorluklarından dolayı %90 - %95 arasında dolum yapılması güvenli ve kolaylık sağladığı düşünülmektedir.

Ancak bu ihlal geminin uzun süre çok büyük yalpaya düşmesi halinde (30 dereceden fazla) halinde taşıntıya sebebiyet vermesine sebeb olabilecektir.  Bu boyutta yalpaya uzun süre düşme olasılığı çok rastlanır bir durum olmayan bölgede uzun süre çalışan personel için bu kural ihlale açık ancak ihlali tehlikeli bir durumdur.

Durumsal İhlal; Adından da anlaşılacağı gibi, aşırı zaman baskısı, işyeri tasarımı, yetersiz veya uygunsuz ekipman gibi durumsal faktörlere yanıt olarak bir durum ihlali meydana gelmesi şeklinde ortaya çıkabilmektedir.

Beklenmedik veya uygunsuz bir durumla karşılaşıldığında personel, normal kuralın artık güvenli olmadığına veya istenen sonuca ulaşmayacağına inanabilir ve bu nedenle bu kuralı ihlal etmeye karar verir. Durumsal ihlaller genellikle, ihlali tetikleyen durum düzeltilmediği sürece bir kereye mahsus yapılmak üzere gerçekleştirilir, ancak genellikle yapılan ihlaller zaman içerisinde rutin hale gelir.

Örnek – Durumsal İhlal,

Slaç tahliyesi sırasında pompa filitresinin tıkanması üzerine Makina Zabiti Makina dairesine inerek, Slaç Pompasının  yan platformu altındaki filitreyi sökmek için panyol saçını kaldırmıştır. Slaç verilecek olan tankerin belli zaman içerisinde slacı alması gerektiği baskısı altında bir an önce pompayı devreye almak istemektedir. 

Panyol saçı açıldığında açılan bölgenin işaretlenmesi bir kural olarak uygulaması istenmesine rağmen, 2.Mühendis bu kuralı uygulamayı zaman kaybı olarak düşünmüş ve nasılsa hemen kapatacağını düşünerek dikkat çekici markalamayı yapmamıştır.

Filitre temizliği ardından pompayı çalıştırmak üzere platform üzerine çıkmış. Sonra pompayı devreye almış, Barçtan gelen teyid üzerine, güverteye geri dönmek üzere geriye adım attığında boşluğa basarak açık panyol saçından aşağı düşerek yaralanmıştır.  

İstisnai bir ihlal, oldukça nadir görülen, anormal ve acil durumlarda meydana gelir. Bu tür bir ihlal, bir şeyler ters gittiğinde ve personel, kuralların artık geçerli olmadığına veya bir kuralın uygulanmasının sorunu düzeltmeyeceğine inandığında ortaya çıkar. 

Personel, istenen sonucu elde edeceğine inanarak kuralı ihlal etmeyi seçer.

İstisnai İhlal, anormal ve acil durumlarda meydana gelir. Bu tür bir ihlal, bir şeyler ters gittiğinde ve personel, kuralların artık geçerli olmadığına veya bir kuralın uygulanmasının sorunu düzeltmeyeceğine inandığında ortaya çıkar. Personel, istenen sonucu elde edeceğine inanarak bilerek kuralı ihlal etmeyi seçer.

Örnek – İstisnai İhlal

İstanbul boğaz seyrinde gemilerin max 13 knot sürat ile seyir yapması kuralı mevcut olmasına rağmen, boğaz içerisinde yüksek akıntı ve orfoz (Süratli dönen su akıntısı) nedeniyle gemi kaptanı savrulmayı engellemek için süratini belirlenen limitlerin üzerine çıkarır. Bu ihlal boğaz trafik tarafından çağrıya cevap verilmemesi ve geçerli bir sebeb gösterilmemesi ile ceza kesilmesi veya geminin bir kazaya sebeb olması halleri dışında tespit edilemez. Bu durum anormal bir seyir durumu ve zaman zaman aciliyet içeren bir durum halinde yaşanması olası bir durumdur.  

İhlalleri önlemek için, ihlali yapan kişinin davranışa karar verme ve uygulama aşamalarında  hangi sebeplerin etkisi altında kaldığının anlaşılmasını  gerekir. Planlanan davranış (kasıtlı eylem), bir bireyin bu davranışa yönelik tutumu tarafından yönlendirilir. Bu yönlendirme genellikle uygulanması istenen prosedürün zaman alıcı, faydasız veya doğru olmadığı gibi görüşler etkisindedir. 

Bir diğer etki ise; ilgili prosedürü yerine getirse de, getirmese de sonucun başarılı olmaması halinde organizasyon tarafından cezalandırılma korkusudur. Bu korku, her şart altında başarılı sonuca odaklanma motivasyonu doğurur, ancak iş yüksek stres altında yapıldığından hata olasılığı normalin çok üzerindedir.  

Çalışanın çoğunlukla verdiği kararlarında önceliği, sonuca daha çabuk ulaşma ve başarma tatminini yaşama meyilindedir... Bu durum çalışanda ihlale yönelik davranışı tetiklemektedir..

Çoğu organizasyonda, risk yönetimi davranışlarıyla, üretkenlik davranışları birbiri ile rekabet eder. 

"Güvenli Çalışma " popüler bir ifade olsa da, risk yönetimi faaliyetleri, bir görevi tamamlamak için gereken toplam süreyi zorunlu olarak artırır. Üretkenlik sonuçları yani işin tamamlanması çoğunlukla risk yönetimine ilişkili yapılması gerekenlerden daha öncelikli görülebilir ve bu duygu daha kesinmiş gibi bir algı yaratır. Dolayısıyla, verimlilik veya sonuca ulaşma değeri, risk yönetimi davranışından daha büyük görülür.

Örnek – Seyir Esnasında Bordada Boya İşi Yapma  

Laycan Baskısı altında Gemi Kaptanı tam yol ile ilerlerken, Varış limanında Dış denet olacağı bilgisini alarak, ilk intibayı Yüksek tutmak adına bordadaki akıntıların bayanması talimatını verir.

“Güvenli Çalışma” esasına uyulması için gerekli tedbirlerin alınması talimatı verilerek işe başlanmıştır. Zaman Baskısı sebebiyle seyre devam edilmiş,, su hattına yakın bölgede boya işleri sürerken, yapılan rota değişikliği ile ters taraftan alınan dalga etkisi ile Gemici dengesini kaybederek trakadan düşmüş, emniyet kemeri olduğundan suya düşeyerek asılı kalmış, ancak belini incitmiştir.

İhlaller, riskler ve sonuçlar hakkında eğitim, Nasıl sorusunu açıklamak yerine, NEDEN? Merkezli bir Kültüre sahip olmak ile önlenebilir.

Kişisel kararlarla ortaya çıkan ihmaller iyi incelenerek organizasyon prosedür revizyonları veya sahaya özel yeni iş tanımları ile ortaya konulmalıdır. 

İş gücünün aktif olarak kullanılacağı görevlerde mutlaka risk yönetimi faaliyetleri için yeterli zaman bırakılmalıdır veya risk yönetimi yapılması için zaman yaratılmalıdır. 

İhlaller, yalnızca istenen sonucu elde edemediklerinde ortaya çıkar ve insan hatası olarak sınıflandırılır. Bir ihlalin istenen sonucu elde ettiği ve başka herhangi bir istenmeyen sonuca yol açmadığı durumlarda, bu insan hatası olarak görülmez, kayıt altına alınmaz, hatta destek veya ödül bile görebilir.

Bu tarz ihlaller, yanlış bir kuralın ihlali anlamına da gelebilir. Böyle durumların tespitlerinde sahadan gelecek raporlamalar esas alınmalıdır. Bu tarz raporlamaların elde edilebilmesi organizasyon içerisinde Örgütsel Adalet Algısının, Liyakat ve Örgütsel Aidiyetin yüksek olması ve yönetim tarafından destekleniyor olması ile mümkündür.

Bu yazı dizisinde İnsanın Neden Hata Yaptığına örneklerle değinmek açıklamak istedim. Denizcilik Sektöründe ister gemide, ister ofis tarafında karar vericilerin değerlendirmelerinde yukarıda açıklanan kriterlere göre kara verilmesi DOĞRU YÖNETİMİN anahtarı olacaktır.

Saygı ve Sevgilerimle,

Alper Akpeçe 92'Gv